随着医疗信息化的发展，发热门诊作为医疗机构中应对传染病防控的重要窗口，其送诊单的管理和规范化显得尤为重要，本文旨在提供一个发热门诊送诊单范本，以供参考和使用。

送诊单编号：XXXXXX

日期：2025年01月03日

患者基本信息：

1、姓名：__________

2、性别：__________

3、年龄：__________

4、联系电话：__________

5、住址：__________

6、身份证号码（或社保卡号）：__________

就诊信息：

1、挂号时间：__________

2、送诊部门：发热门诊

3、主诉症状：__________（如：发热、咳嗽、乏力等）

4、流行病学史：是否有与已知传染病患者接触史，近期是否到过疫情高发区等（详细记录）

5、既往病史：有无其他基础疾病，手术史，过敏史等（如有请详细填写）

6、体温：__________℃

7、初步诊断：__________

8、送诊原因及方式：自行前来/救护车转运等

家属信息：

1、与患者关系：__________

2、联系方式：__________

医生签名及日期：__________

护士签名及日期：__________

接诊医生意见及建议：__________

（此处可包括是否需要隔离、进一步检查、药物治疗等）

送诊单填写规范与注意事项

1、所有信息必须真实、准确、完整填写，不得遗漏或涂改。

2、患者基本信息要详细，包括联系方式和住址，以便后续追踪。

3、主诉症状部分要详细记录患者自述的症状，按发生时间顺序排列。

4、流行病学史部分要详细询问并记录患者近期是否有与已知传染病患者接触史以及是否到过疫情高发区等信息。

5、既往病史部分要记录患者的基础疾病、手术史、过敏史等，这对医生诊断有很大帮助。

6、送诊原因及方式要记录清楚，是自行前来还是通过救护车转运等。

7、医生签名及日期、护士签名及日期部分要求相关医护人员真实签名并注明日期。

8、接诊医生意见及建议部分要根据患者情况提出是否需要隔离、进一步检查、药物治疗等建议。

规范的送诊单是发热门诊工作的重要组成部分，对于患者的诊疗过程以及后续的追踪管理具有非常重要的意义，希望本文提供的送诊单范本能为相关医疗机构提供参考，共同为患者的健康保驾护航。

附录

（可附加相关表格，如体温记录表、流行病学史调查表等）

（如有特殊需求，可在送诊单上加印二维码，方便患者扫码填写部分信息）